의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| [별지 제23호서식] <개정 2014.11.19.> | (앞쪽) | ||||||
| 이의신청서 ※ 작성방법은 뒤쪽을 참조하십시오. | 처리기간 | ||||||
| 60일 | |||||||
| ① 처분을 받은 자 | 성명 | 주민등록번호 | |||||
| 주소 | |||||||
| ② 처분의 내용 | (처분기관 : ) (여백 부족시 별지 사용) | ||||||
| ③ 처분이 있은(도달한) 날 | 년 월 일 | ||||||
| ④ 이의신청의 취지와 이유 | (여백 부족시 별지 사용) | ||||||
| 「의료급여법」 제30조제1항 및 같은 법 시행규칙 제35조제1항에 따라 위와 같이 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 주민등록번호 : 주소 : 처분을 받은 자와의 관계 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||
| 210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||||
| (뒤쪽) |
| 이의신청서 작성방법 |
| 1. 수급권자의 자격 및 부당이득 징수금, 의료급여, 의료급여비용에 관하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 처분을 받은 사람의 성명ㆍ주민등록번호 및 주소를 기재합니다. 2. 수급권자의 자격 및 부당이득 징수금, 의료급여, 의료급여비용등 이의신청의 대상이 되는 시ㆍ군ㆍ구의 구체적 처분내용을 기재합니다. ※ (처분기관 : ) → 해당처분을 한 시ㆍ군ㆍ구를 기재합니다. 3. 시ㆍ군ㆍ구의 처분통지를 받은 연ㆍ월ㆍ일을 기재합니다. 4. 시ㆍ군ㆍ구에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 기재합니다. 5. 신청인은 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류를 제출할 수 있습니다. |
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