의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2023. 9. 27.> | |||||||
| 요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기) | |||||||
| ※ 청구인께서는 청구서 작성 방법은 뒤쪽을 참고하시고, 바탕색이 어두운 란은 기재하지 마십시오. | (앞 쪽) | ||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 15일 | ||||
| 상병명 및 상병코드 | 상병명 상병코드 | ||||||
| ① 진료받은 사람 | 성명 | 주민(외국인)등록번호 | |||||
| ② 처방전 발행 의료급여기관 | 명칭 의료급여기관 기호 | ③ 처방전 발행일 년 월 일 | ④ 요양비 청구 기간(월 단위) . . ~ . . 까지 | ||||
| ⑤ 당뇨병 관리기기 | 종류 | 구입금액 | 판매업소 명칭 | ||||
| [ ] 연속혈당측정기 | 원 | ||||||
| [ ] 인슐린자동주입기 | 원 | ||||||
| ⑥ 수령 계좌 | [ ] 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 [ ] 의료기기 판매 업소 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌 | 금융기관명 | 계좌번호 | ||||
| 예금주 성명 | 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호 | ||||||
| 「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||
| 297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 의사의 처방전(당뇨병 관리기기 처방전) 1부 2. 세금계산서 1부 3. 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다. | 수수료 없음 | |||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||
| ① 진료받은 사람: 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ② 처방전 발행 의료급여기관: 의사 처방전에 기재된 의료급여기관명, 의료급여기관 기호를 적습니다. ③ 처방전 발행일: 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ④ 요양비 청구 기간: 의사의 처방전에 따라 당뇨병 관리기기를 구입한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구 기간을 월 단위로 적습니다. (예시: 2020년 1월 1일 구입하고 2021년 1월 1일까지 사용한 경우 → 2020.1. ~ 2021.1.) ⑤ 당뇨병 관리기기: 구입한 당뇨병 관리기기의 종류에 √표시를 하고, 영수증에 적힌 구입 금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 수령 계좌: 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인) 등록번호 또는 사업자등록번호(의료기기 판매 업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 의료기기 판매 업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 당뇨병 관리기기 판매 업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우 - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람 본인 ※ 예금통장은 온라인 계좌 입금이 가능한 것이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금 등) ⑦ 청구인: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) 이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정 대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. | |||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 접수 및 확인 | | 청구서 처리 | | 요양비 지급 | | 수령 | |||||||
| 청구인 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 수령인 | |||||||||||
| 297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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