의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2024. 7. 18.> [시행일: 2024. 7. 18.] 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항제1호부터 제3호까지에 따른 전산관리번호와 관련된 부분 | ||||||||||
| 의료급여의뢰서 | ||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||
| 사용 구분 (해당 항목 [ ]에 ✔표기) | [ ] 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」 제3조제3항에 따른 의료급여 진료절차) | |||||||||
| ※ 노숙인진료시설인 경우 추가 표기 [ ] 노숙인진료시설인 제1차/제2차의료급여기관에서 다른 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관으로 의뢰 [ ] 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 제3차의료급여기관으로 의뢰 | ||||||||||
| [ ] 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」 별표 1 제1호다목에 따른 의료급여 진료절차) | ||||||||||
| [ ] 선택의료급여기관으로부터 의뢰받은 후 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」 별표 1 제1호라목에 따른 의료급여 진료절차) | ||||||||||
| 보장기관기호 | 보장기관명 | |||||||||
| 세대주성명 | 생년월일 | |||||||||
| 수급권자성명 | 주민등록번호 | |||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||
| 상병명 | 상병분류기호 | |||||||||
| 진료기간 | . . . ∼ . . . | 진료구분 | 입원ㆍ외래 | |||||||
| 환자상태 및 진료의견 | ||||||||||
| 「의료급여법」 제7조제2항과 같은 법 시행규칙 제3조제3항 및 별표 1에 따라 위와 같이 의료급여를 의뢰합니다. | ||||||||||
| 년 월 일장 | ||||||||||
| 의료급여기관 기호: | ||||||||||
| 소재지: | ||||||||||
| 대표자: | (인) | |||||||||
| 담당의사: | (서명 또는 인) | |||||||||
| 의료급여기관 대표자 귀하 | ||||||||||
| 첨부서류 | 없음 | 수수료 없음 | ||||||||
| 유의사항 | ||||||||||
| 1. 환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 검사, 투약 등 주요 진료내용을 구체적으로 적고, 여백이 부족하면 뒤쪽을 활용하기 바랍니다. 2. 수급자는 의사의 발급일로부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에 제출하여야 합니다. 3. 수급권자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명 또는 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항에 따른 전산관리번호를 부여받은 경우에는 세대주성명 대신 수급권자의 성명 또는 가명을 기재할 수 있고, 세대주의 생년월일을 기재하지 않을 수 있으며, 수급권자의 성명 및 주민등록번호 대신 가명 및 전산관리번호를 기재할 수 있고, 수급권자의 주소 및 전화번호를 기재하지 않을 수 있습니다. | ||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||
| (뒤쪽) |
| 환자상태 및 진료의견 |
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