의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의6서식] <개정 2025. 12. 30.> | ||||||||||||||||||||
| 보조기기 검수확인서 | ||||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||
| [ ] 장애인 등록 전 | ||||||||||||||||||||
| ① 진료받은 사람 | 성명 | 주민(외국인)등록번호 | ||||||||||||||||||
| 보장기관명(기호) | 의료급여 종별 | [ ] 1종 [ ] 2종 | ||||||||||||||||||
| 집 전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||||||||||||
| ② 장애 구분 | 장애유형(주장애) | 세부유형 | 장 애 정 도 | [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 | ||||||||||||||||
| 척수손상 | [ ]완전 [ ]불완전 | |||||||||||||||||||
| 중복장애유형(부장애) | 세부유형 | [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 | ||||||||||||||||||
| 척수손상 | [ ]완전 [ ]불완전 | |||||||||||||||||||
| ③ 보조기기 | 품목 | |||||||||||||||||||
| 구입일 | 구입처 | |||||||||||||||||||
| 구입가격 | 기타 | |||||||||||||||||||
| 의지ㆍ보조기 다리 의지 소모품 맞춤형교정용신발 자세보조용구 | [ ]의지ㆍ보조기 기사 | 자격(면허)번호 | 성명 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| [ ]작업치료사 | ||||||||||||||||||||
| 업소관리번호 | ||||||||||||||||||||
| [ ]자세보조용구 업소 대표자 | ||||||||||||||||||||
| 보청기 ([ ]19세 미만 양측) | 착용 측 | 우[ ] 좌[ ] 양쪽[ ] | 보청기 형태 | |||||||||||||||||
| 평균순음청력역치 * 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산합니다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz입니다. | 보청기 착용 전 (처방전 결과) | 보청기 착용 후 (음장검사 실시) | ||||||||||||||||||
| 우 | 좌 | 우 | 좌 | |||||||||||||||||
| 말소리 명료도(%) | % | % | % | % | ||||||||||||||||
| ④ 검수 확인 | (보조기기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 적습니다) | |||||||||||||||||||
| 위와 같이 보조기기를 검수합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 의료급여기관 명칭(기호): | ||||||||||||||||||||
| 담당의사 성명: | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 면허번호: | ||||||||||||||||||||
| 전문과목: | 전문의 자격번호: | |||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |
| 유의사항 | |
| 1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보조기기를 검수하는 때에는 "[ ] 장애인 등록 전"의 [ ]에 √ 표시를 합니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다. 3. 의지ㆍ보조기(다리 의지 소모품 포함) 및 맞춤형 교정용 신발의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기 및 맞춤형 교정용 신발을 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에는 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사를 포함합니다)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다. 4. 자세보조용구의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 보조기기를 제조한 사람의 검수확인을 받아야 합니다. 이 경우 검수확인은 제조한 사람이 소속된 보조기기 업소의 대표자가 하며 업소 대표자는 본인의 성명을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다. 5. 보청기의 경우 보청기 구입 후 1개월이 지난 날 이후에 본 서식의 보청기란의 청력변화 확인 항목에 해당하는 검사결과를 기재해야 하며 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인을 합니다. 6. 자세보조용구의 경우 다음의 자세보조용구 검수확인 참고표를 참조하여 검수 확인한 후 해당 내용을 구체적으로 작성합니다. | |
| 자세보조용구 검수확인 참고표 | |
| 앉 기 형 | 1. 자세보조용구가 처방대로 잘 맞는지에 관하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 처방된 몸통 및 골반 지지대, 머리 및 목 지지대, 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray), 다리 및 발 지지대 품목들이 제대로 지급되었는지 나. 쿠션에 몸통 및 골반 부위의 표면이 뜨는 부분 없이 잘 적용되는지 다. 머리받침, 팔받침, 발/종아리받침 등의 장치가 대칭을 유지하며 안정적으로 놓이는지 라. 지지장치(벨트)가 몸통이나 골반, 발 등을 정확한 위치에서 잘 지지하고 있는지 마. 테이블의 높이가 적절한지, 다칠 위험성이 없는지, 표면 재질이나 사이즈가 적절한지 바. 패드가 적절한 위치에서 기능을 수행하고 있는지[특히 넓적다리 모으기 방지 패드의 크기와 기능] |
| 2. 앉혔을 때 편안한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혀 놓았을 때 더 보채지 않는지 나. 근 긴장도가 증가되지 않는지 다. 비대칭이 증가되지 않는지 라. 호흡에 미치는 영향이 없는지 마. 머리와 몸통 조절이 용이해져 위팔 움직임이 더 활발하게 나타나는지 | |
| 3. 척추와 골반의 비대칭이나 변형 감소에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 어깨부위 및 위팔: 어깨가 너무 앞으로 기울거나 뒤로 쳐졌는지, 어깨 비대칭이나 어긋남, 위팔 움직임이 어떠한지 나. 척추: 척추옆굽음변형과 척추앞뒤굽음변형의 정도와 부위가 어떠한지, 자세보조용구에 의한 척추 및 등·허리부위의 지지가 적절한지 다. 골반: 전후 및 좌우 기울임, 좌우회전, 골반 변형, 넓적다리 모으기·벌리기, 경직 정도는 어떠한지 | |
| 4. 머리가 똑바로 잘 놓여있는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 머리받침이 머리를 편안하게 잘 받쳐주는지 나. 머리의 굽히기·펴기, 좌우측 굽히기, 좌우회전을 충분히 조절하고 있는지 | |
| 5. 위팔, 다리 및 몸통의 근 긴장도 조절에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혔을 때 근 긴장도가 증가하지 않는지 나. 근 긴장도가 비대칭적인 증가를 보이지 않는지 다. 머리·목 부위 및 몸통이 활궁자세를 보이거나 엉덩이가 착석쿠션으로부터 뜨지 않는지 | |
| 6. 넓적다리 모으기 또는 벌리기의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 넓적다리의 과도모으기 또는 가위자세를 적절히 막아주고 있는지 나. 넓적다리의 과도벌리기로 의자 밖으로 다리가 빠져나가지 않는지 | |
| 7. 엉덩관절, 무릎관절, 발목관절의 강직 또는 변형의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 발받침에 발이 잘 놓여있는지 나. 무릎의 자세는 안정되어 있는지 다. 발목의 꿈치들린휜발(첨족) 변형 및 안굽음·밖굽음 변형은 어떠한지 라. 다리의 움직임은 어떠한지 | |
| 서 기 형 | 보조기기 전ㆍ후ㆍ좌ㆍ우 착용 사진을 첨부하여 보조기기 적합성 여부를 확인합니다. 1. 처방된 기립훈련기 품목이 제대로 지급되었는지 2. 머리받침, 몸통받침, 다리받침 등의 장치가 안정적으로 놓이는지 3. 지지장치(벨트)가 몸통이나 무릎, 발 등을 정확한 위치에서 잘 지지하고 있는지 4. 테이블의 높이가 적절한지, 다칠 위험성이 없는지, 표면 재질이나 사이즈가 적절한지 5. 패드가 적절한 위치에서 기능을 수행하고 있는지 |
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