의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| [별지 제4호의2서식] <개정 2016. 12. 30.> | |||||||
| 발급번호 | 의료급여기관 선택사실 통보서 | ||||||
| 보장기관 | 기호 | 기관명 | |||||
| 수급권자 | 성명 | 주민등록번호 | - | ||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||
| 선택의료 급여기관 | 기관명 | 기관기호 | |||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||
| 위 수급권자가 「의료급여법 시행규칙」 별표 1에 따라 귀 의료급여기관을 선택의료급여기관으로 선택하였음을 통보합니다. 200 . . . 의료급여기관장 귀하 | |||||||
| (시장·군수·구청장) | 인 | ||||||
| ※ 참고사항 1. 선택의료급여기관에서는 수급권자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활 등을 위한 의료급여를 실시함에 있어 수급권자의 건강증진을 위해 최선을 다해야 합니다. 2. 「의료급여법 시행규칙」 별표 1에 따라 다른 의료급여기관으로 의뢰할 수 있습니다. 다만, 다른 의료급여기관으로 의료급여 의뢰시에는 의뢰사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 합니다. 3. 선택의료급여기관에서는 다른 제1차의료급여기관으로의 의뢰 및 보장기관에 대한 통보시 진찰료를 지급받으실 수 있습니다. | |||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T22:13:55Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗