의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙[별지 제19호서식] <개정 2013.12.13> | |||||||||||
| 급여비용대지급신청서 | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 즉시 | ||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||
| 세대주성명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 수급권자성명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 진료기간 | 년 월 일부터 년 월 일까지( 일간) | ||||||||||
| 의료급여기관명 | 주소 | ||||||||||
| 급여비용 | 급여비용총액 | ||||||||||
| 본인부담금 | |||||||||||
| 현금납부액 | |||||||||||
| 대지급신청액 | |||||||||||
| 「의료급여법」 제20조 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항의 규정에 따라 대지급을 신청하며 대지급금은 보장기관에서 정하는 바에 따라 상환할 것을 약속합니다. 년 월 일 성명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대표자 : 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||
| 유 의 사 항 | |||||||||||
| 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 한 의료급여기관의 확인을 받아 해당 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 하고, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 대지급 승인을 할 경우 대지급승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대지급승인서를 의료급여기관에게 제출하여야 합니다. | |||||||||||
| 급여비용대지급승인서 「의료급여법 시행규칙」 제27조제2항에 따라 위와 같이 대지급을 승인합니다. 년 월 일 의료급여기관 대표자 귀하
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| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||||||||
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