의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] <개정 2025. 12. 30.> | ||||||||||||||||||
| 본인부담금의 초과 금액 지급 청구서 | ||||||||||||||||||
| (앞 쪽) | ||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | ||||||||||||||||
| 보장기관 | 기관명 | 보장기관기호 | ||||||||||||||||
| 세대주 | 성명 | 주민(외국인)등록번호 | ||||||||||||||||
| 진료받은 사람 | 성명 | 주민(외국인)등록번호 | ||||||||||||||||
| 의료급여기관 | 기관명 | 기관기호 | 진료기간 | . . .~ . . . ( ) 일간 | ||||||||||||||
| 본인부담금액 | 지급대상액 | |||||||||||||||||
| 본인부담금 보상금 지급내역(2종) | . . . ~ . . .( 원) | |||||||||||||||||
| 다른 사업에서 지원한 지급내역 | ㅁ 「장애인복지법」에 의한 등록장애인 의료비 지원대상 ㅁ 「긴급복지지원법」에 의한 의료비 지원 ㅁ 보건소 희귀질환, 중증난치질환자 지원 등 의료비 지원 ㅁ 기타(공공기관 등) | |||||||||||||||||
| . . . ~ . . .( 원) | ||||||||||||||||||
| 본인부담금 대지급금 지급내역 | . . . ~ . . .( 원) | |||||||||||||||||
| 지급결정액(합계) | 원 | 지급의뢰일 | . . . | |||||||||||||||
| 수령 계좌 | 금융기관명 | 계좌번호 | 예금주 | |||||||||||||||
| [ ] 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 | ||||||||||||||||||
| [ ] 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌 | ||||||||||||||||||
| 의료급여법 시행규칙」 제19조의2에 따라 위와 같이 본인부담금의 초과금액 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 주소 : (휴대)전화번호 : 진료받은 사람과의 관계 : (특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 | ||||||||||||||||||
| ※ 의료급여기관이 여러 곳인 경우에는 뒷면의 추가 기재란을 활용하시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||
| <추가 기재란> | (뒤 쪽) | ||||||||||||
| 의료급여기관명 | 진료기간 | ||||||||||||
| . . . ~ . . .( 원) | |||||||||||||
| . . . ~ . . .( 원) | |||||||||||||
| . . . ~ . . .( 원) | |||||||||||||
| . . . ~ . . .( 원) | |||||||||||||
| 첨부서류 | 진료받은 사람 본인의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다. | 수수료 없음 | |||||||||||
| 작 성 방 법 | |||||||||||||
| 수령 계좌 : 받을 사람의 해당란에 “√” 표시를 합니다. * 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 수급권자 또는 수급권자 가족 계좌 : 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 진료받은 사람의 요양비 등 수급 계좌(압류방지 계좌) : 진료받은 사람 본인 | |||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||
| 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||
| 신청 | 처리기관 | ||||||||||||
| 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | |||||||||||||
| 청구인 | ①신청 | ▶ | 접수 | ||||||||||
| ▲ | ② | ||||||||||||
| ④통보 및 지급 | ▼ | ||||||||||||
| 검토 | |||||||||||||
| ③ | |||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||
| 지급결정 | |||||||||||||
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