의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| [별지 제9호서식] | (앞쪽) ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 서식번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①보장기관기호 | 의료급여증기재사항변경통보서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②보장기관명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③읍면동(시설기관)명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④읍면동(시설기관)기호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일련번호 | 세대주 | 변경수급권자 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경전 수급권자 자격기준사항 | 변경사항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤주민등록번호 | ⑥성명 | ⑦주민등록번호 | ⑧성명 | ⑨취득일자 | ⑩상실일자 | ⑪변경사유 | ⑫ 변경전 | ⑬ 변경후 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 수급권자 자격변경사항을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 (시장․군수․구청장) 국민건강보험공단이사장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 297mm×210mm (일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) 의료급여증기재사항변경통보서 작성요령 |
| ①․② : 보장기관(시․군․구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다. ③․④ : 읍․면․동 또는 시설기관의 명칭과 기호(7자리, 시설기관은 4자리)를 기재합니다. ⑤․⑥ : 세대주의 .주민등록번호와 성명을 기재합니다. ⑦․⑧ : 변경수급권자의 주민등록번호와 성명을 기재합니다. ⑨․⑩ : 변경수급권자의 취득일과 상실일을 기재합니다. ⑪ : 변경인 경우 변경사유기호를 기재합니다. [변경사유기호] 보장기관 : 01, 시설기관 : 02, 종별 및 유형변경 : 03, 세대주변경 : 04, 성명 : 11, 주민등록번호 : 12, 세대주와의 관계 : 13, 장애등록일 : 14, 원격지 구분 : 15, 취득사유 : 21, 취득일 : 22, 취득 신고일 : 23, 상실사유 : 24, 상실일 : 25, 상실 신고일 : 26, 이력추가 : 31, 취득 취소 : 32, 상실 취소 : 33 ⑫․⑬ : 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다. |
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