의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2014.11.19.> | |||||||||
| 급여 제한 여부 조회서 | |||||||||
| 보장기관명 | 보장기관기호 | ||||||||
| 세대주 성명 | 주민등록번호 | ||||||||
| 수급권자 성명 | 주민등록번호 | ||||||||
| 주 소 | |||||||||
| 진료구분 | [ ]입원 [ ]외래 | 진료기간 | . . . ~ . . . | ||||||
| 상 병 명 | 상병분류기호 | ||||||||
| 통보내역 (해당란에"O"표) | 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 고의로 사고를 발생시켜 의료급여를 받고자 함 정당한 이유없이 의료급여법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니함 | ||||||||
| 발생원인 | 사고부상 [ ]근무중사고 [ ]폭행 [ ]자해 [ ]기타( ) | ||||||||
| 교통사고 [ ]운전중 [ ]보행중 [ ]기타( ) | |||||||||
| 발생장소 | [ ]가정 [ ]회사내 [ ]공사현장 [ ]학교 [ ]음식점 [ ]도로 [ ]기타( ) | ||||||||
| 내원일시 | 년 월 일 시 분(24시간제) | ||||||||
| 내원방법 | [ ]119 [ ]사설응급차량 [ ]기타( ) | ||||||||
| 의사진찰의견 | |||||||||
| 환자ㆍ보호자 등 관계인 진술내용 | |||||||||
| 「의료급여법」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항에 따라 위와 같이 통보하오니 의료급여 제한여부를 지체 없이 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료급여기관명 (인) 주 소 (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 | |||||||||
| ※ 이 조회서는 의료급여기관이 2부를 작성하여 1부는 보관하고, 1부는 시ㆍ군ㆍ구에 송부하여야 합니다. | |||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품)) | |||||||||
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