의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| [별지 제5호서식] | ||||
| 본인부담금수납대장 | ||||
| 연월일 | 환자성명 | 수납금액(원) | ||
| 계 | 의료급여 | 비급여 | ||
| 비고 1. 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담금을 합산하여 기재합니다. 2. 의료급여란에는 의료급여법시행규칙 제19조의 규정에 의한 의료급여비용의 본인 전액부담항목비용을 포함합니다. | ||||
| 210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||
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