의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2014.11.19.> | |||||||||||||||
| 이 의 신 청 서 | |||||||||||||||
| ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 60일 | ||||||||||||
| 문서번호 | 진료분야 | ||||||||||||||
| 의료급여기관 | 명칭 | 기호 | |||||||||||||
| 급여비용 심사결과 통보서 | 접수번호 | 묶음번호 | 심사차수 | 통보서 도달일 | |||||||||||
| 이의신청 | 건수 총계 | 비용 총액 | |||||||||||||
| 관련 처분 | 고지 유무 | 고지 내용 | |||||||||||||
| 번호 | 명세서 일련번호 | 보장기관기호 (보장 기관명) | 수진자 (진료 받은 사람) | 진료구분 (입원ㆍ 외래) | 이의신청 금액 | 이의신청 사유 및 내용 (상세히 기술) | 첨부서류 | ||||||||
| Ⅰ항 | Ⅱ항 | ||||||||||||||
| 「의료급여법」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제35조제2항에 따라 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청인 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 전화번호 | |||||||||||||||
| 건강보험심사평가원 원장 귀하 | |||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||
| ※ 신청인은 다음 각 호 중 해당하는 서류를 자신의 주장을 입증하기 위하여 제출할 수 있습니다. 1. 심사결과 통보서 2. 진료기록부 3. X-ray 필름 등 영상자료 4. 검사 결과지 5. 그 밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류 | |||||||||||
| 처리 절차 | |||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 이의신청위원회 심의ㆍ의결 | | 심의결과 통보 | | 수령 | |||
| 신청인 | 건강보험심사평가원 | 건강보험심사평가원 | 건강보험심사평가원 | 신청인 | |||||||
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