아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙
별표·별지55건 · 보관 55건
| ■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제31호의4서식] <개정 2025. 6. 20.> | ||||||||
| 피해아동보호명령 청구 요청서 | ||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 즉시 | |||||
| 아동보호 전문기관 | 기 관 명(상담원) | |||||||
| 주 소 | ||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | |||||||
| 아동학대 행위자 | 성 명 | |||||||
| 주민등록번호 ( 세) | ||||||||
| 피해아동과의 관계 | 전화번호 | |||||||
| 주 거 | ||||||||
| 피해아동 | 성 명 | 생년월일(나이) | ||||||
| 법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원 | 전화번호 | |||||||
| 피해아동 보호명령의 내용 | [ ] | 행위자를 피해아동의 주거지 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리 | ||||||
| [ ] | 행위자가 피해아동 또는 가정구성원에게 접근하는 행위의 제한 | |||||||
| [ ] | 행위자가 피해아동 또는 가정구성원에게 전기통신기본법 제2조제1호의 전기통신을 이용하여 접근하는 행위의 제한 | |||||||
| [ ] | 피해아동을 아동복지시설 또는 장애인복지설로의 보호위탁 | |||||||
| [ ] | 피해아동을 의료기관으로의 치료위탁 | |||||||
| [ ] | 피해아동을 아동보호전문기관, 상담소 등으로의 상담ㆍ치료위탁 | |||||||
| [ ] | 피해아동을 연고자 등에게 가정위탁 | |||||||
| [ ] | 친권자인 아동학대행위자의 피해아동에 대한 친권 행사의 제한 또는 정지 | |||||||
| [ ] | 후견인인 아동학대행위자의 피해아동에 대한 후견인 권한의 제한 또는 정지 | |||||||
| [ ] | 친권자 또는 후견인의 의사표시를 갈음하는 결정 | |||||||
| 범죄사실의 요지 및 피해아동보호명령이 필요한 사유 | 별지와 같음 | |||||||
| 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제47조제2항에 따라 피해아동보호명령의 청구를 요청합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 요청인 | (서명 또는 인) | |||||||
| ○○시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | ||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||
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