아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙
별표·별지55건 · 보관 55건
| ■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 28.> | |||||||
| 긴급임시조치 신청서 | |||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 즉시 | ||||
| 신청인 | 성 명 | ||||||
| 자 격 [ ]피해아동등 [ ]피해아동의 법정대리인 [ ]변호사 [ ]시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 [ ]아동보호전문기관장 | |||||||
| 주 소 | |||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | ||||||
| 아동학대 행위자 | 성 명 | ||||||
| 주민등록번호 ( 세) | |||||||
| 피해아동등과의 관계 | 전화번호 | ||||||
| 주 거 | |||||||
| 피해아동등 | 성 명 | 성 별 | |||||
| 생년월일(나이) | 전화번호 | ||||||
| 법정대리인 또는 담당 아동학대전담공무원 | |||||||
| 긴급임시조치의 내용 (중복신청 가능) | [ ] | 피해아동등 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리(법 제19조제1항제1호) | |||||
| [ ] | 피해아동등 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지(법 제19조제1항제2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교ㆍ학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( ) | ||||||
| [ ] | 피해아동등 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지(법 제19조제1항제3호) | ||||||
| 범죄사실의 요지 및 긴급임시조치가 필요한 사유 | 별지와 같음 | ||||||
| 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제13조제1항에 따라 아동학대행위자에 대한 긴급임시조치를 신청합니다. | |||||||
| 년 월 일 | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| ○ ○ 경찰서장 귀하 | |||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||
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