장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 45건
| ■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 9. 27.> | ||||||||||||||||||||||
| 장애인 건강검진기관 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 60일 | |||||||||||||||||||
| 신청인 | 의료기관명 | 요양기관 기호 | ||||||||||||||||||||
| 개설자(대표자) | 생년월일 | |||||||||||||||||||||
| 기관소재지 (전화번호: ) □□□□□ (팩스번호: ) | ||||||||||||||||||||||
| 지정신청 내용 | [ ]장애인 일반건강검진기관 [ ]장애인 암건강검진기관 ( [ ] 위암 [ ] 대장암 [ ] 간암 [ ] 유방암 [ ] 자궁경부암 [ ]폐암 ) [ ]장애인 구강건강검진기관 | |||||||||||||||||||||
| 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 위와 같이 장애인 건강검진기관 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 별지 제2호서식의 인력ㆍ시설 및 장비 현황에 관한 서류 2. 장애인 건강검진을 보조하는 인력의 채용(업무위탁을 포함한다) 관련 사실 증명서류 3. 장애인 건강검진기관 지정을 위하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 서류 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | 협조기관 | ||||||||||||||||||||
| 보건복지부 | 국민건강보험공단 | |||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 검토ㆍ확인 | ▶ | 지정 여부 통보 | ||||||||||||||||||
| 통보 | ◀ | 지정 여부 결정 | ||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||
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