장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 45건
| ■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] | ||||||||||||||||||||
| 지역장애인보건의료센터 지정신청서 | ||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 60일 | |||||||||||||||||
| 신청인 | 명칭 | 전화번호 | ||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 직위 | ||||||||||||||||||
| 전화번호 | 전자우편주소 | |||||||||||||||||||
| 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제20조 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 위와 같이 지역장애인보건의료센터 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 지역장애인보건의료센터의 운영을 위한 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 2. 지역장애인보건의료센터의 운영계획서 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 발급 | ||||||||||||
| 신청인 | 처리기관: 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도 | |||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
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