장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 45건
| ■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2023. 9. 27.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인 건강검진기관 현황 등 변경신고서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 15일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 검진기관 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 검진기관명 | 변경 전 | (검진기관 기호: ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 후 | (검진기관 기호: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 개설자 (법인인 경우에는 대표자) | 변경 전 | (생년월일: ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 후 | (생년월일: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기관 소재지 | 변경 전 | (전화번호: ) □□□□□(팩스번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 후 | (전화번호: ) □□□□□(팩스번호: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. 검진 보조 인력 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 사유 | 성명 | 생년월일 | 면허증(자격증) | 변 경 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 종류 | 번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 제외 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신규 | 입사일: 년 월 일 담당일: 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. 시설 기준 변경사항(해당 항목에 ○,× 기재) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인 전용 주차구역 | 매개공간 접근성 | 주 출입구 | 안내표지등 | 승강기 | 경사로 | 계단 | 접수대 | 내부 건강검진 경로 | 장애인용 화장실 등 | 경보ㆍ 피난설비 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1) | 2) | 3) | 1) | 2) | 3) | 1) | 2) | 3) | 1) | 2) | 1) | 2) | 1) | 2) | 1) | 2) | 3) | 1) | 2) | |||||||||||||||||||||||
| 4. 검진 장비 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 사유 | 장비명 | 수량 | 모델명 | 제조번호 (방사선장비) | 제조 국명 | 제조 년도 | 구입년도 | 변경일 | 비고 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 제외 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신규 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||
| 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙」 제2조제5항에 따라 위와 같이 장애인 검진 인력ㆍ시설ㆍ장비 현황 등의 변경을 신고합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 장애인 건강검진을 보조하는 인력의 채용(업무위탁을 포함한다) 관련 사실 증명서류(장애인 건강검진을 보조하는 인력이 변경된 경우에만 해당합니다) | 수수료 없 음 | ||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||
| 신고서 작성 | | 접 수 | | 검토ㆍ확인 | | 변경 통보 | ||||
| 신고인 | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | 신고인 및 국민건강보험공단 | |||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||
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