장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 45건
| ■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2023. 12. 1.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인 건강 주치의 이용 신청사실 통지서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리일자 | 처리기간 14일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인 | 성명(한글) | 주민(외국인)등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호(휴대전화) ※문자수신 여부 [ ]수신 [ ]수신 안함 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애유형(중복장애의 경우 주장애, 부장애 함께 기재) | 장애 정도 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인 건강 주치의 | 성명(한글) | 의사면허 번호 전문의 번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관명 | 요양기관 기호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 제공 서비스 유형 [ ]일반건강관리 [ ]주장애관리 (대상 장애유형: ) [ ]통합관리서비스 (일반건강관리+주장애관리, 대상 장애유형: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 서비스 기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일(1년) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 사유 | 장애인 | [ ]이사 | [ ]시설ㆍ인력ㆍ장비 등 불편(구체적 사유 기재: ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관 주치의 | [ ]휴ㆍ폐업 [ ]퇴사 | [ ]공동대표자 변경 [ ]기타(구체적 사유 기재: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제16조, 같은 법 시행령 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 위와 같이 장애인 건강 주치의 이용 신청사실을 통지합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인과의 관계 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인 건강 주치의 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관명 | (직인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 국민건강보험공단 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T16:27:42Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗