장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 45건
| ■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] | ||||||||||||||
| 장애인 건강 주치의 등록 신청서 | ||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 발급일자 | 처리기간 14일 | |||||||||||
| 신청인 | 성명(한글) | 생년월일 의사면허 번호 | ||||||||||||
| 전문 과목 | 전문의 번호 | |||||||||||||
| 전자우편 | ||||||||||||||
| 장애인 건강 주치의 교육 이수번호 년도 (이수번호: 제 호) | ||||||||||||||
| 진료시간 | ||||||||||||||
| 제공 서비스 유형 [ ] 일반건강관리 [ ] 주장애관리 (대상 장애 유형 ) ※ 원칙적으로 한 가지 유형만 등록 신청 가능. 다만, 주장애관리가 가능한 전문과목 전문의로서 의원급 의료기관에 소속된 경우에는 두 가지 유형의 동시 등록 신청 가능 | ||||||||||||||
| 소속 의료기관 | 의료기관명 | 요양기관 기호 | ||||||||||||
| 의료기관 개설자(대표자) 면허 번호 | ||||||||||||||
| 의료기관 소재지 (전화번호: ) □□□□□ (팩스번호: ) | ||||||||||||||
| 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제16조, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 장애인 건강 주치의 등록을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 의료기관명 | (직인) | |||||||||||||
| 국민건강보험공단 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 별지 제8호서식의 의료기관의 장애인 편의시설 현황 1부 2. 장애인 건강 주치의 교육 이수증 사본 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검토ㆍ확인 | | 결과 통보 | ||||||||
| 신청인 | 처리기관 (국민건강보험공단) | 처리기관 (국민건강보험공단) | 신청인 중앙장애인보건의료센터 | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||
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