장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2023. 9. 27.> | |||||
| 장애인 건강검진기관 지정 취소 요청서 (앞쪽) | |||||
| 의료기관명 | 요양기관 기호 | ||||
| 개설자(대표자) | 생년월일 | ||||
| 기관 소재지 | (우편번호 ) (전화번호: ) (팩스번호: ) | ||||
| 취소 요청 내용 | □ 일반검진기관 □ 암검진기관 (□ 위암 □ 대장암 □ 간암 □ 유방암 □ 자궁경부암 □ 폐암) □ 구강검진기관 | ||||
| 취소 요청 사유 | |||||
| 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같은 사유로 장애인 건강검진기관의 지정 취소를 요청합니다. 년 월 일 보건복지부장관 귀하
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| ※ 첨부서류 : 장애인 건강검진기관 지정서 | |||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||
| 요청기관 | 처리기관 | 협조기관 | |||||||||||
| 보건복지부 | 국민건강보험공단 | ||||||||||||
| 요청서 작성 | ▶ | 접수 | ▶ | 결과 통보 | |||||||||
| 검토ㆍ확인 | |||||||||||||
| 통보 | ◀ | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||
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