장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <신설 2023. 9. 27.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인 건강검진기관 지정 기준 적용 완화 승인신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 20일 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 의료기관명 | 요양기관 기호 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 개설자(대표자) | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 기관 소재지(우편번호 ) (전화번호: ) (팩스번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청 분야 | 인력 | 시설기준 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 장애인 전용 주차 구역 | 매개 공간 접근성 | 주 출입구 | 안내 표지 등 | 승강기 | 경사로 | 계단 | 접수대 | 내부 건강 검진 경로 | 장애인용 화장실 | 경보· 피난 시설 | 장애 친화 탈의실 | |||||||||||||||||||||
| ※ 지정 기준 적용 완화 승인을 신청하는 항목에 각각 O 표시, 시설 관련 세부 종류는 아래 신청 내용 및 사유에 작성 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 적용의 완화 신청 내용 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 적용의 완화 신청 사유 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙」 제2조의2제2항에 따라 위와 같이 장애인 건강검진기관 지정 기준 적용의 완화를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 시설 기준 완화를 신청하는 경우 - 대상시설의 구조ㆍ용도 등을 알 수 있는 설계도서 1부 - 완화된 세부기준에 따른 편의시설의 설계도서 1부 - 그 밖에 대상시설의 주변 여건을 알 수 있는 서류 등 세부기준을 완화해야 하는 사유를 설명하는 서류 또는 도서 1부 2. 인력 기준 완화를 신청하는 경우 - 인력 기준을 완화해야 하는 사유를 설명할 수 있는 서류 등 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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