장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 45건
| ■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] | |||||||||||||||||||
| 재활의료기관 지정신청서 | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 180일 | ||||||||||||||||
| 신청 의료기관 | 의료기관명 | 요양기관 기호 | |||||||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | ||||||||||||||||||
| 개설자(법인명) | 생년월일(법인번호) | ||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 부서명 | 직책 | ||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | ||||||||||||||||||
| 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제18조 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 위와 같이 재활의료기관 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신청기관 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 별지 제12호서식의 재활의료기관의 운영계획서 1부 2. 의료기관 개설허가증 사본 1부 3. 「의료법 시행규칙」 제64조의5에 따른 의료기관 인증서 사본 1부 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 교부 | |||||||||||
| 신청기관 | 처리기관: 보건복지부 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||
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