전자장치 부착 등에 관한 법률 시행규칙

※ 외국인의 경우 : 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재)
※ 주민등록을 하지 아니한 재외국민의 경우: 여권번호 및 생년월일
※ 외국국적동포의 경우 : 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일을 기재)

판결(결정)기관 :

판결(결정)일자 :

판결(결정)내용
(해당되는 모든 내용에 ○표시)

사형, 무기(감형 년 월), 징역형(징역ㆍ금고 년 월), 집행유예(징역ㆍ금고 년 월)
가석방, 가종료, 가출소, 보호관찰, 부착명령, 치료명령, 신상공개

부착명령 기간( 년 월)
보호관찰 기간( 년 월)
약물치료 기간( 년 월)
신상공개 기간( 년 월)

준수사항

①야간 등 특정 시간대의 외출제한( 년 월)
②특정지역ㆍ장소에의 출입금지(출입금지 지역 : )
③주거지역의 제한
④피해자 등 특정인에의 접근금지(접근금지 대상 : )
⑤특정범죄 치료 프로그램 이수( 시간)
⑥그 밖에 필요한 사항( )

1. 주소ㆍ연락처(외국인의 경우 국내체류지, 외국국적동포의 경우 국내거소)

주민등록주소 :
☎(집전화번호) :

실제 거주지(주민등록주소와 다를 경우 기재) :
☎(집전화번호) :

휴대전화번호:
(문자서비스 [ ]동의, [ ]동의안함)

이메일:

기타 연락처:

휴대전화 문자서비스 관련 유의사항

전화번호 변경 시 즉시 보호관찰관에게 그 사실을 알리고, 수신된 각종 정보는 본인 책임으로 관리하여야 하며, 휴대전화의 타인양도, 분실 등 본인의 관리 소홀 등으로 인하여 발신된 문자정보가 공개되지 않도록 주의하여야 합니다.

위 내용에 대해 안내받음.
대상자 : (서명 또는 인)

귀하의 보호관찰, 전자장치 부착명령 사실이 공개된 범위

[ ]가족, [ ]직장,[ ]학교, [ ]친구,[ ]이웃, [ ]친인척

우편물수령지

[ ]주민등록주소, [ ]실제 거주지, [ ]판결정문주소, [ ]직장주소, [ ]기타주소
(기타주소 : )

2. 직업(무직이면 전직과 우편물 수령지 기재 후 3번으로 가십시오) 전직(前職):

직업:

직장주소:
☎전화번호:

직장명:

3. 죄명

사범

죄명

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(5쪽 중 2쪽)

4. 직업 상세사항

부서:

직위:

근무형태:
[ ]주간, [ ]야간, [ ]2교대, [ ]3교대, [ ]기타( )

급여액:
만원

근무시작일:
년 월 일

근무시간대 :
: ~ : ( 시간/일)

급여형태 :
[ ]연봉 [ ]월급 [ ]주급 [ ]일급 [ ]시급

5. 학력 상세사항

출신학교명:
초등학교, 중학교, 고등학교, 대학(교)

최종학력: 시(군) 학교 과 학년 반(담임 : )
[ ]재학, [ ]졸업, [ ]중퇴, [ ]휴학 ( 년 월)

중퇴ㆍ미진학 사유:

최종 재학 1년 동안 결석일수 : 총 일

6. 종교ㆍ취미

종교(교회, 사찰 등 이름): ( )

취미ㆍ특기 :

7. 자격증(해당사항 없으면 표시 후 9번으로 가십시오) [ ] 없음

자격
명칭

1.
2.

취득
시기

1. 년 월
2. 년 월

운전
면허
상태

[ ]있음, [ ]취소, [ ]정지, [ ]무면허

면허
종별

[ ]1종, [ ]2종, [ ]특수, [ ]원동기, [ ]해당없음

8. 가족 및 혼인 관련

가족 관련

[ ]조부, [ ]조모, [ ]친부, [ ]계부, [ ]친모, [ ]계모, [ ]배우자, [ ]그 밖의 동거인( )
형제관계: ( )남 ( )녀 중 ( )째

혼인 관련

[ ]미혼, [ ]기혼, [ ]동거, [ ]별거, [ ]이혼, [ ]사별, [ ]기타( )

9. 경제상태

가족 중 생계책임자:

국가지원여부:
[ ]수급권자, [ ] 그 밖의 복지수당, [ ]해당없음

거주 형태

[ ]자택, [ ]전세, [ ]월세, [ ]무상, [ ]그 밖의 형태( )
보증금: 만원, 월세: 만원, 면적: ㎡, 방 ( )개

채무: 원([ ]은행, [ ]카드, [ ]사채, [ ]그 밖의 형태 : )

저축액 : 원

차량(원동기 포함):
[ ]있음, [ ]없음

차종:
색깔:

차량번호:

보험가입:
[ ]책임, [ ]종합, [ ]무보험

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(5쪽 중 3쪽)
10. 음주 및 흡연 관련(해당사항 없으면 표시 후 12번으로 가십시오) [ ]없음
시작 나이 : 음주 만 세 흡연 만 세		음주 정도 : 월 회		1회 음주량 : 소주 병, 맥주 병 1일 흡연량 : 개비
만취경험(기억이 안 날 정도): 월 회				음주관련 처벌경험 : 회

11. 약물 경험 관련(해당사항 없으면 표시 후 13번으로 가십시오) [ ]없음
사용경험약물: [ ]본드, [ ]시너, [ ]부탄, [ ]러미날, [ ]대마, [ ]필로폰, [ ]엑스터시, [ ]염산날부핀, [ ]S정, [ ]코카인, [ ]아티반, [ ]그 밖의 약물:					시작 나이 : 만 세		사용 횟수 : 총 회

12. 가출 관련(해당사항 없으면 표시 후 14번으로 가십시오) [ ]없음
최초 가출 나이 : 만 세			가출동기 :			가출횟수 : 회

13. 신체특징
키: cm 몸무게: kg	문신여부: [ ]없다 [ ]있다(옆에 자세히 적을 것)			<앞모습> <뒷모습>
질병 및 장애 : [ ]없다 [ ]있다(자세히 적을 것):
그 밖의 외형적 특징 등 :

14. 범행관련 상세사항
공범 수 : 명				피해자와의 관계 :
동기 :				피해배상 : [ ]배상함, [ ]배상 않음, [ ]해당 없음
범죄경력(입건 횟수) : 총 회(동일종류 범죄 회)				보호관찰경력(본건 제외) : 총 회 부착명령경력(본건 제외) : 총 회
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(5쪽 중 4쪽)

15. 가족(동거인 포함)
※ 친밀도란은 신뢰 및 지원의 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 좋음 5, 좋음 4, 보통 3, 나쁨 2, 아주 나쁨 1)

관계

이름

나이

학력

직업

월수입
(만원)

연락처

동거
여부

친밀도

건강
상태

비고

[ ]동거
[ ]별거

부모 사망 여부 :
[ ]사망(부, 모), [ ]생존

부모 이혼 여부 :
[ ]이혼
[ ]이혼안함

이혼
사유

접촉 빈도

월 회

16. 공범
※ 친밀도란은 친근감을 느끼는 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 친함 5, 친함 4, 보통 3, 조금 아는 정도 2, 별로 친하지 않음 1)

관계

이름

나이

성별

학력

직업

연락처

주소

접촉 빈도
(월 회)

친밀도

비고

17. 주변인물(친구, 선후배, 그 밖의 사람)
※ 친밀도란은 친근감을 느끼는 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 친함 5, 친함 4, 보통 3, 조금 아는 정도 2, 별로 친하지 않음 1)

관계

이름

나 이

성별

학력

직업

연락처

주소

접촉 빈도
(월 회)

친밀도

비고

18. 주요 경력(상벌, 취업, 군경력 등을 적으십시오)

기 간

내용

. . . ~ . . .

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(5쪽 중 5쪽)
19. 귀하에게 영향을 줄 수 있는 다음 항목에 대하여 귀하가 어려움을 느끼는 정도를 해당란에 표시(∨)해 주시기 바랍니다. ※ 비고란은 보호관찰관이 작성하는 곳이므로 적지 마십시오.
구분	매우 문제 많음	약간 문제 있음	보통	대체로 문제 없음	전혀 문제 없음		비 고 (보호관찰관 작성란)
가족 관계
학교 생활
직장 생활
친구 관계
재정 상태
건강 상태
음주
약물

20. 약도 ※ 집에서 가깝고 누구나 알 수 있는 큰 건물을 중심으로 동서남북을 고려하여 그리십시오.

						1. ( )층 건물의 ( )에 거주 2. 가옥형태(양옥, 한옥, 아파트, 그 밖의 형태: ) 3. 집 문패명 : 4. 대문 색깔 : 5. 대문 모양 :

「전자장치 부착 등에 관한 법률」 제14조제2항 또는 제21조의6 및 같은 법 시행령 제12조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인								(서명 또는 인)
보호자								(서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰(지)소장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T22:13:11Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗