장애인복지법 시행규칙
별표·별지89건 · 보관 76건 · 미완 13건
별표 제3호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제4호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제12호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제13호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제18호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제19호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제27호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제28호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제29호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제30호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제36호삭제 <2012.7.27>삭제
서식 제40호삭제 <2012.7.27>삭제
서식 제43호삭제 <2021. 6. 4.>삭제
| ■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 6. 4.> | ||||||||||||
| 장애인복지시설 이용(통원) 의뢰서 | ||||||||||||
| 번호 | 의뢰일 | |||||||||||
| 이 용 대상자 | 성 명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 주 소 | 장애원인 | |||||||||||
| 장애명 | 장애 정도 | 중복장애명 | ||||||||||
| 보증인 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||
| 주 소 | 장애원인 | |||||||||||
| 장애명 | 장애 정도 | 중복장애명 | ||||||||||
| 이용(통원)기간 | ||||||||||||
| 위탁비용 지원내역 | ||||||||||||
| 「장애인복지법」 제34조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 장애인의 이용(통원)을 의뢰합니다. | ||||||||||||
년 월 일
| ||||||||||||
| 장애인복지시설의 장 | 귀하 | |||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||
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