장애인복지법 시행규칙
별표·별지89건 · 보관 76건 · 미완 13건
별표 제3호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제4호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제12호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제13호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제18호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제19호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제27호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제28호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제29호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제30호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제36호삭제 <2012.7.27>삭제
서식 제40호삭제 <2012.7.27>삭제
서식 제43호삭제 <2021. 6. 4.>삭제
| ■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 6. 4.> | ||||||||||
| 장애 정도 심사용 진단서 | ||||||||||
| 진단 대상자 | 성명 | 성별 | ||||||||
| 주민등록번호 | ||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||
| 장애 상태 | 장애유형 | |||||||||
| 장애 부위 또는 질환명 | ||||||||||
| 장애원인 | ||||||||||
| 장애 발생 시기 | ||||||||||
| 진료기관 및 의사 | 의료기관 | 의사 | 진료기간 . . ~ . . . | |||||||
| 의료기관 | 의사 | 진료기간 . . ~ . . . | ||||||||
| 진단의사의 소견 | ※ 장애 정도 판정기준에 따라 검사항목ㆍ검사결과ㆍ장애 상태를 구체적으로 기재 | |||||||||
| 재판정 | 필요사유 | 재판정할 시기 | ||||||||
| 「장애인복지법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 장애 진단 결과를 통보합니다. 년 월 일 진단의사명 (서명 또는 인) (의사 면허번호) (전문의 자격번호) (전문의 과목) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
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| 유의사항 및 작성방법 | ||||||||||
| 1. 장애진단 및 진단서 발행 시 진단 받는 자가 본인임을 확인해야 합니다. 2. 성명, 주민등록번호 등을 위조하거나 변조할 수 없도록 투명테이프 처리한 후에 장애진단의뢰기관에 송부함을 원칙으로 하되, 부득이 사람을 통해 교부하는 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어야 합니다. 3. 장애유형은 「장애인복지법 시행규칙」 제2조에 따른 장애유형을 기재합니다. 4. 진단의사의 소견란에 X-ray 촬영 여부 등 구체적인 사항을 기재해야 하며, 보건복지부 고시에 따른 장애 정도 판정기준에 부합해야 합니다. 5. 장애심사와 관련하여 장애진단을 위한 진료기록 등을 사후에 확인할 수 있습니다. | ||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||
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