장애인복지법 시행규칙
별표·별지89건 · 보관 76건 · 미완 13건
별표 제3호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제4호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제12호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제13호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제18호삭제 <2018. 6. 20.>삭제
서식 제19호삭제<2009.12.31>삭제
서식 제27호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제28호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제29호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제30호삭제 <2017. 8. 9.>삭제
서식 제36호삭제 <2012.7.27>삭제
서식 제40호삭제 <2012.7.27>삭제
서식 제43호삭제 <2021. 6. 4.>삭제
| ■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2022. 9. 6.> | ||
| 진료기록 열람 및 사본 교부 요청 동의서 | ||
| 장애인 | 성 명 | 연락처 |
| 생년월일 | ||
| 주 소 | ||
| 법정대리인 또는 보호자 | 성 명 | 환자와의 관계 |
| 생년월일 | 연락처 | |
| 주 소 | ||
| 본인은 「장애인복지법」 제32조의9제2항에 따른 업무처리와 관련하여 담당 국민연금공단 직원이 장애정도 확인 등을 위한 심사자료의 보완 등을 위하여 필요한 경우 「의료법」에 따른 의료기관에 본인에 대한 진료기록ㆍ검사결과 자료 등 진료에 관한 기록을 열람 또는 사본 교부를 요청하는 것에 동의합니다. 년 월 일 본인(법정대리인 또는 보호자) (서명 또는 인) 의료기관장 귀하 | ||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||
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