생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지68건 · 보관 65건 · 미완 3건
서식 제46호의2삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제46호의3삭제 <2024. 12. 31.>삭제
서식 제46호의5삭제 <2024. 12. 31.>삭제
| ■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제46호의4서식] <개정 2024. 12. 31.> | |||||||||||||||||||
| 구제급여 지급결정의 유효기간 갱신신청서 | |||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청자가 적지 않습니다. | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 60일 | ||||||||||||||||
| 신청자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 전화번호(휴대전화번호) | 전자우편주소 | ||||||||||||||||||
| 신청 구분 [ ] 피해자 본인이 신청 [ ] 대리인이 신청 | |||||||||||||||||||
| 대리인 (대리인이 신청한 경우) | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 피해자와의 관계: | |||||||||||||||||||
| 유효기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의5제2항, 같은 법 시행령 제37조의5제2항 및 같은 법 시행규칙 제45조의6에 따라 살생물제품 구제급여 지급결정의 유효기간 갱신을 신청합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신청자 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 환경분쟁조정피해구제위원회 귀중 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 의료기관에서 발급한 진료기록 등 건강피해가 유효기간 동안에 계속된다는 사실을 증명할 수 있는 자료 | ||||||||||||||||||
| 신청안내 | |||||||||||||||||||
| 신청서에 보완이 필요한 경우 그 보완에 걸리는 기간은 처리기간에서 제외됩니다. | |||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검토 | | 심의ㆍ의결 | | 유효기간 갱신여부 통지 | |||||||||||
| 신청자 | 환경분쟁조정 피해구제위원회 | 환경분쟁조정 피해구제위원회 | 환경분쟁조정 피해구제위원회 | 환경분쟁조정 피해구제위원회 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||
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