생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙
별표·별지69건 · 보관 69건
| ■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2024. 8. 16.> | |||||
| 생식세포 수증 동의서 | |||||
| ( [ ]난자 [ ]정자 ) | |||||
| 동의서 관리번호 | |||||
| 배아생성의료기관명 | |||||
| 생식세포 수증자 | 성명 | 생년월일 | |||
| 해당 배우자 | 성명 | 생년월일 | |||
| 기증자와의 관계 | |||||
| 상담자 | 성명 | 전화번호 | |||
| 담당의사 | 성명 | 전화번호 | |||
| ※ 임신의 목적으로만 배아를 생성할 수 있고, 그 외의 목적으로 배아를 생성하는 것은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제23조제1항에 따라 금지되어 있습니다. 이 동의서는 체외수정시술을 위하여 난자 또는 정자를 기증 받는 것에 동의하는 서류로서 동의권자는 배아생성의료기관으로부터 다음의 사항에 대하여 충분한 설명을 들은 후 신중히 결정하여야 합니다. 1. 동의권자가 기증받은 난자 또는 정자는 체외수정시술을 위해서만 사용됩니다. 2. 난자 또는 정자는 무상으로 제공받습니다. 단, 배아생성의료기관을 통해서 생식세포 기증자에게 실비를 지급할 수 있습니다. 실비 외에 금전, 재산상 이익이나 그 밖에 반대급부를 조건으로 난자 또는 정자를 제공받아 이용하거나 제공·이용하도록 유인·알선한 경우 3년 이하의 징역에 처합니다. 3. 동의권자는 배아 생성 등에 대해서는 추후 별도의 동의서를 작성하여야 합니다. 4. 동의권자의 개인정보는 법에 따라 철저히 보호되며, 배아생성의료기관은 동의권자의 개인정보를 보호할 의무가 있습니다. ※ 위의 모든 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 작성된 동의서 사본을 1부 받아야 합니다. 본인은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 체외수정시술을 위하여 난자 또는 정자를 기증받아 배아를 생성하는 것에 대하여 충분한 설명을 들어 이해하였으므로 위 생식세포 수증 등의 사항에 대하여 자발적인 의사로 동의합니다. | |||||
| 동의서 작성일 | 년 월 일 | ||||
| 생식세포 수증자 | (서명 또는 인) | ||||
| 해당 배우자 | (서명 또는 인) | ||||
| 상담자 | (서명 또는 인) | ||||
| 담당의사 | (서명 또는 인) | ||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||
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