생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙
별표·별지69건 · 보관 69건
| ■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2023. 12. 5.> | |||||||||||||||||||||||||||
| 배아생성의료기관 지정신청서 | |||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||||||
| 의료기관 | 기관명 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||
| 종류 ［ ］의 원 ［ ］병 원 ［ ］종 합 병 원 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신고(허가)번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 기관장 (대표자) | 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 면허번호(법인등록번호) | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 기관장(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
| 제출서류 | 1. 시설 및 인력 등의 현황을 적은 서류 2. 기관생명윤리위원회의 구성 및 운영 사항을 적은 서류 또는 기관생명윤리위원회 협약서 3. 해당 기관에서 시술 가능한 체외수정 방법을 적은 서류 | 수수료 10,000원 | |||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 의사면허증 2. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 | ||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 주민등록번호 : | 신청인(기관장) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 검토 (현지확인) | | 결재 | | 지정서 발급 | |||||||||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (질병관리청) | 처 리 기 관 (질병관리청) | 처 리 기 관 (질병관리청) | 처 리 기 관 (질병관리청) | |||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||
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