장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2019. 7. 16.> | ||||||||
| 장기등 적출 통보서 | ||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||||
| 장기등기증자 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||
| [ ]살아있는 사람 [ ]뇌사자 [ ]사망한 자 | ||||||||
| 적출한 장기등 | [ ]신장(좌,우) [ ]간장(좌엽,우엽) [ ]췌장(전체,부분) [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐(좌상엽, 좌하엽, 우상엽, 우중엽, 우하엽) [ ]소장(동시에 이식하는 경우 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장) [ ]손(좌, 우) [ ]팔(좌, 우) [ ]발(좌, 우) [ ]다리(좌, 우) [ ]안구(좌, 우) [ ]골수 [ ]말초혈 | |||||||
| 적출한 장기등의 상 태 | [ ]양호 [ ]불량 | |||||||
| 기증자가 뇌사자나 사망한 자인 경우 사망원인 | [ ]산소결핍증 [ ]심혈관계 질환 [ ]뇌혈관계 질환 [ ]두부외상 [ ]중추신경계 종양 [ ]교통사고 [ ]자살 [ ]그 밖의 원인( ) | |||||||
| 기증자가 살아있는 사람인 경우 기증자의 상태 | [ ]양호 [ ]불량 | |||||||
| 장기등을 적출한 의사 | 성명 | 전문과목 | 전문의 자격 인정번호 | 적출한 장기등 | 적출 일시 | |||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제28조제2항 및 같은 법 시행규칙 제24조제2항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 | ||||||||
| ○○○ 의료기관 | (인) | |||||||
| 국립장기이식관리기관장 | 귀하 | |||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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