장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2020. 10. 7.> | |||||||||||||||||||||
| 장기구득기관 지정신청서 | |||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 15일 | ||||||||||||||||||
| 기관 명칭 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||
| 팩스번호 | |||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | |||||||||||||||||||||
| 관할 지역 | |||||||||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 법인설립허가증 사본 및 정관(지정받으려는 자가 비영리법인인 경우만 해당합니다) 각 1부 2.「장기등 이식에 관한 법률 시행령」 제24조에 따른 시설ㆍ장비 및 인력 등을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 지정받으려는 자가 의료기관인 경우: 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 2. 지정받으려는 자가 비영리법인인 경우: 법인 등기사항증명서 | ||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 (지정 여부 결정) | | 결 재 (지정서 작성) | | 지정서 발급 | |||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||
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