장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] | |||||||||
| 장기등 이식대상자 선정 사유서 | |||||||||
| 이식 대상자 | 성명 | 실제 생년월일 | 년 월 일(만 세) | ||||||
| 질병명 | 주치의명 | ||||||||
| 직업 | 결혼 여부 | ||||||||
| 기증자 | 성명 | (남ㆍ여) | 실제 생년월일 | 년 월 일(만 세) | |||||
| 집 전화 | 이동전화 | ||||||||
| 결혼 여부 | |||||||||
| 직장명 | 직장 전화 | ||||||||
| 보호자명 | 보호자 생년월일 | 보호자 동의 | 유, 무 | ||||||
| 이식대상자 선정 사유 (적는 공간이 부족할 경우 별지 첨부 가능) | |||||||||
| 위 사항이 사실임을 확인합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 기증자 (서명 또는 인) | |||||||||
| 위 사항이 사실임을 확인합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| |||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T03:43:43Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗