장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] | ||||||
| 뇌 사 조 사 서 | ||||||
| (앞쪽) | ||||||
| 뇌사판정 대상자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||
| 주소 | ||||||
| 뇌사 판정기관 | 명칭 | 전화번호 | ||||
| 소재지 | ||||||
| 뇌사조사 전문의 | 성명 | 주민등록번호 | 전문과목 | 전문의 자격 인정번호 | 서명 또는 날인 | |
| 진료 담당의사 | ||||||
| 선행 조건의 조사 항목 | 조사 결과 | |||||
| 그렇다(○) | 아니다(×) | |||||
| ① 원인질환이 확실한가? ※ 원인질환 명시: | ||||||
| ② 치료될 가능성이 없는 기질적인 뇌병변이 있는가? | ||||||
| ③ 깊은 혼수상태로서 자발호흡이 없고 인공호흡기로 호흡이 유지되고 있는가? | ||||||
| ④ 치료 가능한 약물중독(마취제, 수면제, 진정제, 근육이완제, 독극물 등으로 인한 중독)의 가능성이 있는가? | ||||||
| ⑤ 치료 가능한 대사성 장애 또는 내분비성 장애(간성혼수, 요독성혼수, 저혈당성뇌증 등)의 가능성이 있는가? | ||||||
| ⑥ 저체온상태(직장온도가 섭씨 32° 이하인 상태)인가? ※ 체온 명시: ℃ | ||||||
| ⑦ 쇼크상태인가? | ||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 판정 기준의 조사 항목 | 조사 결과 [그렇다(○), 아니다(×)] | ||||||
| 1차 조사 | 2차 조사 | ||||||
| 시작 연월일시 | 시작 연월일시 | ||||||
| 종료 연월일시 | 종료 연월일시 | ||||||
| ① 외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수상태인가? | |||||||
| ② 자발호흡이 되살아날 수 없는 상태로 소실되었는가? | |||||||
| ③ 두 눈의 동공이 확대ㆍ고정되어 있는가? | |||||||
| ④ 뇌간반사가 완전히 소실(다음에 해당하는 반사가 모두 소실된 것)되어 있는가? | |||||||
| ㉮ 광반사(light reflex) 소실 | |||||||
| ㉯ 각막반사(corneal reflex) 소실 | |||||||
| ㉰ 안구두부반사(oculo-cephalic reflex) 소실 | |||||||
| ㉱ 전정안구반사(vestibular-ocular reflex) 소실 | |||||||
| ㉲ 모양체척수반사(cilio-spinal reflex) 소실 | |||||||
| ㉳ 구역반사(gag reflex) 소실 | |||||||
| ㉴ 기침반사(cough reflex) 소실 | |||||||
| ⑤ 자발운동, 제뇌경직, 제피질경직, 경련 등이 나타나는가? | |||||||
| ⑥ 무호흡검사 결과 자발호흡이 유발되지 않아 자발호흡이 되살아날 수 없는가? | |||||||
| ⑦ 뇌파검사 결과 평탄뇌파가 30분 이상 지속되는가? | 1세 이상인 경우 (2차 조사 후 1회 실시) | 검사 | |||||
| 연월일시 | |||||||
| 생후 2월 이상 1세 미만인 경우 (1차 조사 후와 2차 조사 후에 각각 실시) | 1차 조사 후 검사 | ||||||
| 연월일시 | |||||||
| 2차 조사 후 검사 | |||||||
| 연월일시 | |||||||
| ⑧ 그 밖의 보조 검사와 그 검사에 대한 검사소견 | ○ 검사명: ○ 검사소견: | ||||||
| 주의사항 | ①~⑥의 조사 항목의 1차 조사 및 2차 조사의 간격은 다음과 같다. ㆍ생후 2개월 이상 1세 미만인 소아: 48시간 ㆍ1세 이상 6세 미만인 소아: 24시간 ㆍ6세 이상인 사람: 6시간 | ||||||
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