장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2025. 7. 7.> | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 정기검진 진료비 지급신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 기증자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 기증한 장기 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]폐 [ ]췌도 [ ]소장 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 기증일 | 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 검진한 의료기관 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 검진일 | 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구금액 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 입금계좌 | 예금주 | 금융회사명 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 계좌번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 국립장기이식관리기관장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 영수증 사본 1부 2. 신체검사 결과지(의무기록지) 사본 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | |||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||
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