장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2019. 7. 16.> | ||||||||
| 장기등 이식 통보서 | ||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||||
| 장기등을 이식받은 사람 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||
| 이식한 장기등 | [ ]신장(좌,우) [ ]간장(좌엽,우엽) [ ]췌장(전체,부분) [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐(좌상엽, 좌하엽, 우상엽, 우중엽, 우하엽) [ ]소장(동시에 이식하는 경우 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장) [ ]손(좌, 우) [ ]팔(좌, 우) [ ]발(좌, 우) [ ]다리(좌, 우) [ ]안구(좌, 우)([ ]국외) [ ]골수 [ ]말초혈 | |||||||
| 이식한 장기등의 상태 | [ ]양호 [ ]불량 | |||||||
| 장기등을 이식 받은 사람의 상태 | [ ]양호 [ ]불량 | |||||||
| 이식 불가 사유 및 처리 결과 (해당자만 기입) | 이식 불가 사유 | [ ]적출한 장기등의 상태 악화 [ ]감염상태 확인 [ ]그 밖의 사유( ) | ||||||
| 처리 결과 | ||||||||
| 장기등을 이식한 의사 | 성명 | 전문과목 | 전문의 자격 인정번호 | 이식한 장기등 | 이식 일시 | |||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제28조제2항 및 같은 법 시행규칙 제24조제2항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 | ||||||||
| ○○○ 이식의료기관 | (인) | |||||||
| 국립장기이식관리기관장 | 귀하 | |||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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