장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2025. 7. 7.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 유급휴가 보상금 지급신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기증자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 직 장 | 회사명 | 복귀일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 재직기간 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입원기간 | ~ ( )일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기증한 장기 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]폐 [ ]췌도 [ ]소장 [ ]골수 [ ]말초혈 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입원 사유 | [ ]신체검사 [ ]적출수술 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입금계좌 | 예금주 | 금융회사명 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계좌번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 국립장기이식관리기관장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 입원ㆍ퇴원 확인서 등 신체검사 또는 적출 등에 필요한 입원기간을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 재직증명서 등 근로자의 입원 후 복귀 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 3. 보수명세서 등 근로자의 유급휴가 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증명을 제출해야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T05:37:12Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗