장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2019. 7. 16.> | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 장기이식의료기관 지정사항 변경신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 15일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신 청 인 | 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 기관 명칭 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경신청 내용 | 변경사항 | 변 경 전 | 변 경 후 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 기관 명칭 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 적출 ㆍ 이식할 장기등 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 장기이식의료기관 지정서 2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | |||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||
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