장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <신설 2020. 10. 7.> | |||||||||||||||
| 국외 장기등 이식 신고서 | |||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||||||||||
| 장기등을 이식받은 사람 | 성명 | 생년월일 | 성별 [ ]남 [ ]여 | ||||||||||||
| 원인질환 | |||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||||
| 기증자 (기증자가 외국인인 경우에는 영어로 작성합니다) | 성명 | 생년월일 | 성별 [ ]남 [ ]여 | ||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| [ ]살아있는 사람 [ ]뇌사자 [ ]사망한 사람 | |||||||||||||||
| 이식한 장기등 | [ ]신장(좌, 우) | [ ]간장(좌엽, 우엽) | [ ]췌장(전체, 부분) | ||||||||||||
| [ ]췌도 | [ ]심장 | [ ]폐(좌상엽, 좌하엽, 우상엽, 우중엽, 우하엽) | |||||||||||||
| [ ]소장(동시에 이식하는 경우 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장) | |||||||||||||||
| [ ]손(좌, 우) | [ ]팔(좌, 우) | [ ]발(좌, 우) | [ ]다리(좌, 우) | ||||||||||||
| [ ]안구(좌, 우) | [ ]골수 | [ ]말초혈 | |||||||||||||
| 이식받은 장소 | 국가 | 의료기관명 | |||||||||||||
| 의료기관 주소 | |||||||||||||||
| 이식일 | 년 월 일 | ||||||||||||||
| 치료받은 장소(국내) | 지역 | 의료기관명 | |||||||||||||
| 출국일 | 년 월 일 | 입국일 | 년 월 일 | ||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제23조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 국립장기이식관리기관장 | 귀하 | ||||||||||||||
| 신고인 제출서류 | 국외에서 장기등을 이식받은 사실을 확인할 수 있는 서류 | ||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 「출입국관리법」 제88조제1항에 따른 출입국에 관한 사실증명 | ||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||
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