장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 7. 16.> | ||||||||
| 장기등이식대기자 등록신청서 | ||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||||
| 이식 대기자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||
| 주소 | (전화번호: ) | |||||||
| 신청내용 | 이식이 필요한 장기등 | [ ]신장(좌, 우) [ ]간장(좌엽, 우엽) [ ]췌장(전체, 부분) [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐(좌, 우) [ ]소장 [ ]손(좌, 우) [ ]팔(좌, 우) [ ]발(좌, 우) [ ]다리(좌, 우) [ ]안구(좌, 우) [ ]골수 [ ]말초혈 | ||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||
| 주민등록번호 | ||||||||
| 이식대기자와의 관계 | ||||||||
| ○○○ 등록기관장 | 귀하 | |||||||
| 첨부서류 | 다음의 사항이 포함된 의사의 소견서 또는 진료의뢰서 1부 1. 질병명 및 상태 2. 장기등 이식이 불가피한 사유 3. 이식이 필요한 장기등의 명칭 | 수수료 「장기등 이식에 관한 법률 시행규칙」 제30조에 따라 장기이식등록기관의 장이 정하는 수수료 | ||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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