장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2025. 7. 7.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 뇌사자 장기기증자의 지원금 지급신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 뇌사자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 발생기관 | 일시 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기관명 또는 장소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 관리기관 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장기등 적출 | 일시 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기증한 장기등 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 지원방식 및 청구금액 | [ ]유족에게 지급 | 장제비 | 진료비 | 합계 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]사회단체 등에 기부 | 기부하려는 사회단체의 명칭 | 기부금 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입금계좌 | 예금주 | 금융회사명 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계좌번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 국립장기이식관리기관장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 신청인이 뇌사자의 유족임을 확인할 수 있는 서류 2. 국립장기조직혈액관리원장이 정하는 기부신청서(사회단체 등에 기부하려는 경우로 한정합니다) | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T05:37:13Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗