장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] | ||||||||
| 뇌사판정신청서 | ||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 뇌사 추정자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 신청인과 뇌사 추정자의 관계 | ||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||
| 연락처 | ||||||||
| ○○○ 뇌사판정의료기관장 | 귀하 | |||||||
| 첨부서류 | 1. 뇌사추정자의 검사기록 사본 1부 2. 진료담당의사의 소견서 1부 3. 신청인과 뇌사추정자의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부 | 수수료 없음 | ||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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