장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 7. 16.> | |||||||||||||||||||||||||||
| 장기등 이식대상자 선정승인 신청서 | |||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 10일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신 청 인 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청내용 | 이식대상자 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인과 이식 대상자의 관계 | |||||||||||||||||||||||||||
| 기증할 장기등 | [ ]신장(좌, 우) [ ]간장(좌엽, 우엽) [ ]췌장(전체, 부분) [ ]폐(좌상엽, 좌하엽, 우상엽, 우중엽, 우하엽) [ ]췌도 [ ]소장 [ ]골수 [ ]말초혈 | ||||||||||||||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제26조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 국립장기이식관리기관장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 장기등 이식대상자 선정 사유서 1부 2. 장기등기증자와 이식대상자의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | 처리기관 (국립장기이식관리기관) | |||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||
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