장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2020. 10. 7.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장기이식의료기관 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 20일 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 기관 명칭 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 적출ㆍ이식할 장기등 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「장기등 이식에 관한 법률 시행령」 제25조에 따른 시설ㆍ장비ㆍ인력 등을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류(전문의의 이력서 및 의사 면허증 사본 등을 말합니다) | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서(지정받으려는 자가 의료기관인 경우만 해당합니다) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T04:46:41Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗