장기등 이식에 관한 법률 시행규칙
별표·별지32건 · 보관 32건
| ■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 10. 7.> | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 장기이식등록기관 지정신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 20일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 기관 명칭 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 등록받을 장기등 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장 [ ]손ㆍ팔 [ ]발ㆍ다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 법인설립허가증 사본 및 정관(지정받으려는 자가 비영리법인인 경우만 해당합니다) 각 1부 2.「장기등 이식에 관한 법률 시행령」 제16조제1항에 따른 시설ㆍ인력 등을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 1. 지정받으려는 자가 의료기관인 경우: 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 2. 지정받으려는 자가 비영리법인인 경우: 법인 등기사항증명서 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | 처리기관 (보건복지부) | |||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||
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