아동복지법 시행규칙
별표·별지47건 · 보관 45건 · 미완 2건
서식 제3호삭제 <2021. 6. 30.>삭제
서식 제5호삭제 <2018. 3. 19.>삭제
| ■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.> | (앞쪽) | ||
| 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 | |||
| 대상자 | 성 명(외국인의 경우 영문명) | ||
| 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) | |||
| 연락처(휴대전화 등) | |||
| 본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다. | |||
| 년 월 일장 | |||
| 동의자 | (서명 또는 인) | ||
| 경찰서장 귀하 | |||
| 유의사항 | |||
| 1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. | |||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||
| (뒤쪽) | ||||
| 연 번 | 성명 (외국인의 경우 영문명) | 주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적) | 연락처 (휴대전화 등) | 동의자 서명 |
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