아동복지법 시행규칙
별표·별지47건 · 보관 45건 · 미완 2건
서식 제3호삭제 <2021. 6. 30.>삭제
서식 제5호삭제 <2018. 3. 19.>삭제
| ■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제15호서식] | |||||
| 범죄경력 확인 동의서 | |||||
| 대 상 자 | 성명 | (한글) | (자국어) | ||
| (한자) | (영문) | ||||
| 주민등록번호 | - | 외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호 | |||
| 주소 | |||||
| 전화번호 | 자택: 휴대전화: | ||||
| 본인은 ○○시(도) ○○시(군ㆍ구) 아동안전 보호인력 희망자 또는 아동긴급보호소 운영 희망자로서, 「아동복지법」 제33조제3항ㆍ제34조제2항, 같은 법 시행령 제33조제2항ㆍ제34조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 범죄경력 확인에 동의합니다. | |||||
| 년 월 일 | |||||
| 동의자 (서명 또는 인) | |||||
| 경찰청장( 지방경찰청장) 귀하 | |||||
| 유의사항 | |||||
| ※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. | |||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||
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