국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지83건 · 보관 80건 · 미완 3건
별표 제1호삭제 <2012.6.29>삭제
별표 제5호의2생활조정수당 지급 신청, 교육지원 신청, 요양지원 보조금 지급 신청 및 주택 우선 공급 신청 시 확인 서류(제8조의7제2항, 제11조의2제2항, 제16조의2제2항 및 제16조의3제2항 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호삭제 <2012.6.29>삭제
서식 제47호삭제 <2012.6.29>삭제
| ■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2021. 9. 27.> | 민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||
| 전상ㆍ공상 추가 인정 신청서 | ||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 4일 | |||||||||||||||||
| 신청인 | 보훈번호 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호 : , 휴대폰 : ) | |||||||||||||||||||
| 소속기관 기 통보내용 | 발행일 | 발행번호 | 발행자 | |||||||||||||||||
| 기 확인 최초 질병ㆍ 부상명 | 확인방법 | [ ] 병상일지 [ ] 인우증명 [ ] 기타기록 | ||||||||||||||||||
| 추가확인이 필요한 상이처 | 상이부위 | 장애정도 | ||||||||||||||||||
| 근무 및 치료내역 | 군별(소속) | 군번 | 계급(직급) | |||||||||||||||||
| 입대일 (임용일) | 부상일 | 전역일 (퇴직일) | ||||||||||||||||||
| 부상 장소 및 사유 | 당시 소속 (직책) | 부상부위 | ||||||||||||||||||
| 최초 치료병원 | 전원병원 (轉院病院)(1) | 전원병원(2) | ||||||||||||||||||
| 치료기간 | 치료기간 | 치료기간 | ||||||||||||||||||
| 치료과목 | 치료과목 | 치료과목 | ||||||||||||||||||
| 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의5 및 같은 법 시행규칙 제18조제2호에 따라 상이의 추가 인정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||
| 개인정보 수집 및 이용 동의 | ||||||||||||||||||||
| 이 업무처리와 관련하여 보훈병원의 전자의무기록을 해당 병원으로부터 제공받아 상이등급 판정을 위한 신체검사 및 심사업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우 직접 관련 자료를 제출하셔야 함을 알려드립니다. | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 접수 | | 관련사실 확인 | | 보훈심사 | | 신체검사 | | 상이등급판정 | | 등록결정 | ||||||||||
| 보훈(지)청 | 소속기관 | 보훈심사위원회 | 보훈병원 | 보훈심사위원회 | 보훈(지)청 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||
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