국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지83건 · 보관 80건 · 미완 3건
별표 제1호삭제 <2012.6.29>삭제
별표 제5호의2생활조정수당 지급 신청, 교육지원 신청, 요양지원 보조금 지급 신청 및 주택 우선 공급 신청 시 확인 서류(제8조의7제2항, 제11조의2제2항, 제16조의2제2항 및 제16조의3제2항 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호삭제 <2012.6.29>삭제
서식 제47호삭제 <2012.6.29>삭제
| ■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2023. 6. 5.> | |||||||||||||||||||||||
| 국가유공자 요건 관련 사실 확인서(3) | |||||||||||||||||||||||
| 제 호 | (공무원 사망자용) | ||||||||||||||||||||||
| 사망자 | 성명 | 직위 | 직급 | 주민등록번호 | - | ||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||
| 소속 | 임용연월일 | ||||||||||||||||||||||
| 사망 장소 | 사망연월일 | ||||||||||||||||||||||
| 사망원인 및 최초 질병ㆍ부상명 | |||||||||||||||||||||||
| 유족 | 사망자와의 관계 | 성명 | 주민등록번호 | - | |||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호 : , e-mail : ) | ||||||||||||||||||||||
| 사망 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다) | |||||||||||||||||||||||
| 확인자 소속 | 직위 | 직급 | 성명 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제3항, 같은 법 시행령 제9조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
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| 국가보훈부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 병상기록(진단서 포함) 1부 2. 공무상 요양승인 결정서 사본 1부. 3. 사망경위조사서 1부. 4. 건강진단 결과통보서 사본 1부 5. 그 밖에 요건과 관련된 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 | ||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||||||||||||
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