제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] | |||||||||||||||||||||||
| 제대혈 검색 요청서 | [ ]국내 [ ]국외 | ||||||||||||||||||||||
| 검색요청일 | 검색 요청 | [ ] 1차 [ ] 재검색 ( 회) | |||||||||||||||||||||
| 의료기관명 | |||||||||||||||||||||||
| 주 소 | |||||||||||||||||||||||
| 1. 연락책임의사 (제대혈이식 담당 전문의) / 코디네이터 | |||||||||||||||||||||||
| 구 분 | 성명/서명 | 담당과 | 전화번호 | 이동전화번호 | 팩스 | ||||||||||||||||||
| 환자 담당의사 | (인) | ||||||||||||||||||||||
| 코디네이터 | (인) | ||||||||||||||||||||||
| 2. 환자 정보 | |||||||||||||||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||||
| 주소 | 체중 | 혈액형 | |||||||||||||||||||||
| 진단명 | 질병의 경과 | 진단일 | |||||||||||||||||||||
| 보험 종류 | [ ] 보험 [ ] 1종 보호 [ ] 2종 보호 [ ] 비보험 | ||||||||||||||||||||||
| 과거 이식 여부 ([ ] 예 [ ] 아니요) | 이식방법 | 자가 | 혈연 | 비혈연 | |||||||||||||||||||
| 말초혈 이식 | |||||||||||||||||||||||
| 골수 이식 | |||||||||||||||||||||||
| 제대혈 이식 | |||||||||||||||||||||||
| 이식일 | 년 월 일 | 이식기관명 | |||||||||||||||||||||
| 3. 환자의 HLA 검사결과 | |||||||||||||||||||||||
| HLA-A | HLA-B | HLA-C | DRB1 | DQB1 | |||||||||||||||||||
| Serology | |||||||||||||||||||||||
| DNA | |||||||||||||||||||||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제26조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 제대혈 검색을 요청합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
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| 제대혈정보센터의 장 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||
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