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제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙

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별표·별지30건 · 보관 30건

별표 제1호제대혈 검사업무 수탁의료기관의 기준(제6조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제2호제대혈은행의 준수사항(제7조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호행정처분 기준(제22조 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호제대혈(기증, 위탁)동의서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호제대혈 채취 동의서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호(기증, 가족)제대혈은행(개설허가, 허가사항 변경)신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호제대혈은행 개설허가대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호제대혈은행 개설허가증표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호제대혈은행 개설허가증 재발급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호제대혈은행(휴업, 폐업, 재개업)신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호기증제대혈은행 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호기증제대혈은행 지정신청 검토 결과 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호제대혈 위탁 및 이식 등에 관한(기록 열람, 사본 교부)신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호제대혈등(이동ㆍ보관, 양도)신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호제대혈 및 제대혈제제 이식 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호적격 기증제대혈 정보등록 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호의2부적격 기증제대혈 정보등록 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호제대혈 검색 요청서(국내, 국외)표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호제대혈 검색 결과 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호기증제대혈 공급 신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호제대혈 공급 요청서(국내, 국외)표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호부적격 제대혈 및 제대혈제제 공급승인 요청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호부적격 제대혈 및 제대혈제제 공급(승인, 불승인)통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호제대혈 공급내용 신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제21호Cord Blood Unit Supply Request Form표로 보기hwp 내려받기
서식 제22호제대혈제제 외국 공급승인 요청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제23호제대혈의 국가 간 이동내용 신고서(공급, 반입)표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호제대혈제제 국가 간 이동 현황 보고표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호연구용 제대혈등 폐기 신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호의2제대혈등 연구목적 변경승인 요청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제21호Cord Blood Unit Supply Request Form

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■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
Cord Blood Unit Supply Request Form
1. CBU Information
Cord Bank Name and CBU ID
[ ] Single Unit Transplant [ ] Multiple Unit Transplant
2. Cord Blood Transplantation Recipient Information


3. Transplant Center Information (Delivery Instructions)



Form Completed By Date Ordering Physician

Korea Cord Blood Information Center
Recipient NameSex / Age
Center NamePhysician Name
Diagnosis
Current Status
Brief History
Recipient WeightBlood Type
HLA TypeHLA-AHLA-BHLA-CDRB1DQB1
HLA Typing Method
Proposed
Transplantation
Date
Transplant Center Name
Attn./Name
TelephoneFax
Mobile/Pager
Address Line 1
Address Line 2
City, State / Province
Zip Code, Country
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T15:09:41Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗