제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] | ||||||||||||||
| 제대혈등 | [ ]이동ㆍ보관 [ ]양도 | 신고서 | ||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 즉시 | |||||||||||
| 기존 보관장소 | 명칭 | 허가번호 | ||||||||||||
| 제대혈 은행의 장 | 전화번호 | |||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||
| 담당자 | 연락처 | |||||||||||||
| [ ] 이동ㆍ보관 시 장소 | 소재지 | 전화번호 | ||||||||||||
| 담당자 | 연락처 | |||||||||||||
| [ ] 양수받은 제대혈은행 | 명칭 | 허가번호 | ||||||||||||
| 제대혈 은행의 장 | 전화번호 | |||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||
| 담당자 | 연락처 | |||||||||||||
| 이동(양도) 제대혈 수 (단위: Unit) | ||||||||||||||
| 이동(양도)일 | ||||||||||||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| ○○○ 제대혈은행의 장 | (인) | |||||||||||||
| 보건복지부장관 제대혈정보센터의 장 | 귀하 | |||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
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